Jelentkezési lap

Hátrányok Dacára Alapítvány
1025 Budapest, Alvinczi u.2.
Levelezési cím : 1056 Budapest, Szerb u.17-19 fszt.1/a.
Tel.: 30-9247-999 ; fax : (1)-337-8025
Adósz:18110850-1-41

Bankszlasz.:12010532-00112473-00100003
Fővárosi Bíróság, 8795
____________________________________________________________

JELENTKEZÉSI LAP


Alulírott …………………………………………...................................................................... név, cím ) részt kívánok venni a Hátrányok Dacára Alapítvány szervezésben megrendezésre kerülő Balatonfüredi Életmód - és Sporttáborban.
A tábor ideje :
2011.06.23-26.


JELENTKEZŐ ADATAI


Cím.........................................................., Tel...............……......................

Életkor :........................ Állapot fennáll .............................óta

Fogyatékosság típusa ..................................................................................................................


Testsúly :.................................... Testmagasság :...................................................

A használt kerekesszék fajtája . ( aktív , szobai )........................................

A kerekesszék beülési szélessége :...........................................

egyéb közlendő :........................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Dátum :

Aláírás